고충처리 청구서
청 구 인	성명 또는 단체 명		단체일경우 대표자성명
	생년월일 (사업자등록번호)		전화번호
	주 소
	E-mail
보도일자	년 월 일
기사제목
청구이유	6하 원칙에 따라 상세하게 기록(별지사용 가능)
구제요청 내용
‘언론중재 및 피해구제 등에 관한 법률’ 제14조 내지 제 17조의 규정에 의해 위와 같이 조정을 신청합니다. 년 월 일 청구인 : (인) 문화일보사 고충처리인 귀하
구비서류 : 청구대상 표현물의 사본 및 피해사실을 입증할 수 있는 근거서류 첨부